\documentstyle[11pt]{artigo} 
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\setlength{\textwidth}{16.6 cm} 
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\pagestyle{empty}
\newcommand{\mcaixa}[1]{$\begin{array}{|l|}
\hline #1\\  \hline\end{array}$}
\begin{document} 
\setlength{\baselineskip}{5mm}
\begin{minipage}{16.5cm}
\setlength{\baselineskip}{4mm}
\begin{center} 
{\bf
Universidade de Bras\'{\i}lia 
\\
Departamento de Matem\'atica-IE
\\
Coordena\cao da Escola de Ver\~ao 
\vdois \\
\underline{\bf FICHA DE INSCRI\c{C}\~AO}
\\
{\it (Preencher frente e verso)}} 
\end{center}
\end{minipage}
\vspace*{1cm} \\
{\bf
1. Nome: \hrulefill\ 
\vtres \\
2. Endere\c{c}o para correspond\^encia: \hrulefill\
\vdois \\
\phantom{....} \hrulefill\
\\
\\
\phantom{....} CEP $\;$  \mcaixa{\hspace*{0.7mm}}
 \mcaixa{\hspace*{0.7mm}} 
  \mcaixa{\hspace*{0.7mm}} 
  \mcaixa{\hspace*{0.7mm}}
   \mcaixa{\hspace*{0.7mm}}$\;\;$--
    \mcaixa{\hspace*{0.7mm}} \mcaixa{\hspace*{0.7mm}}
     \mcaixa{\hspace*{0.7mm}}$\;\;$ \hrulefill\ 
\vtres \\
3. Instru\cao Superior: 
\\
\phantom{3.} - Curso (Matem\'atica, F\'{\i}sica, etc.): \hrulefill\
\\
\phantom{3.} - Grau (Licenc. Bachar., etc.): \hrulefill\ 
\\
\phantom{3.} - Institui\c{c}\~ao: \hrulefill\ 
\\
\phantom{3.} - Data de conclus\~ao (se for o caso): \hrulefill\ 
\\
\\
4. Experi\^encia Profissional (se for o caso): 
\\
\phantom{3.} - Institui\c{c}\~ao: \hrulefill\
\\
\phantom{3.} - Per\'{\i}odo: \hrulefill\
\\
\\
5. V\'{\i}nculo Atual: 
\\
\phantom{3.} - Institui\c{c}\~ao: \hrulefill\ 
\\
\phantom{3...} Docente \mcaixa{\hspace*{0.7mm}} \qquad Discente 
\mcaixa{\hspace*{0.7mm}}  
\vtres \\
6. Disciplinas que pretende cursar (indique em ordem de
prioridade): 
\\
\phantom{6..} 1. \hrulefill\ 
\\
\phantom{6..}  2. \hrulefill\
\\
\phantom{6..}  3. \hrulefill\ 
\\
\\
7. Interessado em Bolsa de Estudos?  \begin{tabular}{ll} Sim 
 \mcaixa{\hspace*{0.7mm}}  \hspace*{3mm} & \hspace*{3mm} N\~ao 
\mcaixa{\hspace*{0.7mm}} \end{tabular}
\vdois \\
\phantom{8.} Em poss\'{\i}vel Alojamento? \hspace*{1.3cm} 
$\;$ \begin{tabular}{ll}
Sim   \mcaixa{\hspace*{0.7mm}}   \hspace*{3mm} & \hspace*{3mm} N\~ao 
  \mcaixa{\hspace*{0.7mm}}   \end{tabular}
\vtres \\
8. Pretende tornar-se aluno do Programa de P\'os-Gradua\c{c}\~ao? 
\quad Sim   \mcaixa{\hspace*{0.7mm}}   \quad N\~ao   \mcaixa{\hspace*{0.7mm}}  
\\
\phantom{8.} Em caso afirmativo: 
\vspace*{3mm} \\
\phantom{8.}  
a) Mestrado  $\:\;\;$ \mcaixa{\hspace*{0.7mm}}  
\\
\phantom{8.}  b) Doutorado  $\,$ \mcaixa{\hspace*{0.7mm}}   \qquad \'Area: \hrulefill\
\\
\phantom{8.}  c) a partir de \hrulefill\
\\
\\
9. Professores que o recomendar\~ao para a Escola de Ver\~ao: 
\\
\phantom{8.} - Nome: \hrulefill\ 
\\
\phantom{8.} - Endere\c{c}o: \hrulefill\
\\
\\
\phantom{8.} - Nome: \hrulefill\ 
\\
\phantom{8.} - Endere\c{c}o: \hrulefill\ 
\newpage
\noindent 
Escreva no espa\c{c}o abaixo a sua motiva\cao e expectativa em
rela\cao ao programa pretendido.}
\end{document}